Introdução: Este trabalho aborda o tratamento endodôntico-cirúrgico de uma grande lesão apical acometendo três dentes. Objetivo: O objetivo é descrever detalhadamente o tratamento de um paciente com uma grande lesão apical que não respondia ao tratamento endodôntico. Conduta clínica: Paciente de 27 anos foi encaminhado ao consultório por uma dentista, após várias tentativas de secagem de exsudato purulento dos canais dos dentes 21, 22 e 23. A radiografia periapical revelou uma grande lesão periapical envolvendo os três dentes, e a tomografia que a lesão havia rompido a cortical óssea vestibular e o assoalho da fossa nasal, resultando em perda de olfato. Foi indicada a descompressão cística para depois realizar o tratamento endodôntico e a cirurgia paraendodôntica. A descompressão foi realizada com a colocação de dreno na região. Após isso, foi realizada a marsupialização da lesão. O tratamento dos canais foi reiniciado, feito medicação por 21 dias e após isso, os canais foram obturados. Seis meses após a descompressão, a lesão foi removida e feita apicectomia do 21 e 22. Resultados: Exame histopatológico confirmou o diagnóstico de cisto periapical. Os retornos de 6 meses e 1 ano mostraram reparo ósseo radiográfico e recuperação total do olfato. Conclusão: Lesões apicais podem requerer descompressão prévia e tratamento endodôntico cirúrgico para serem removidas.